Instapverklaring

Ik heb kennis genomen van de missie en visie van de coöperatie Fysiotherapeuten Midden-Holland (FTMH).

Ik wil graag draagvlak creëren voor het verdere ontwikkelen van deze coöperatie en ik stap  in de coöperatie Fysiotherapeuten Midden-Holland (FTMH).

Met het ondertekenen van deze instapverklaring, ga ik akkoord met:
Startbijdrage   van €500,00

O instappen voor 1-6-2020       => alleen startbijdrage
O instappen voor 31-12-2020   => startbijdrage en instap fee €250,00

 O instappen na 2020                => startbijdrage en instap fee  €500,00

naam Praktijk               : ………………………………………………………………………

naam contactpersoon:……………………………………………………………………...

adres                                :……………………………………………………………………….

                                           ……………………………………………………………………….

tel                                     : ……………………………………………………………………….

mail                                  : ……………………………………………………………………….

datum                              : …………………………………………

plaats                                : …………………………………………

Handtekening                : ………………………………………….

naam                                 :…………………………………………..

Aanvullende informatie:

Overige vestigingen:    

adres                                 :.....................................................................................

                                            ......................................................................................

adres                                 :......................................................................................

                                           ........................................................................................

aantal FT                         .................

aantal FTE                      ..................